Suponha que você seja gestor de um hospital que presta serviços ao SUS e sua Unidade de Terapia Intensiva possui um determinado paciente. Há uma previsão de que o paciente saia da UTI em 3 dias pelo protocolo padrão, e permaneça outros 2 dias em leito de enfermaria. Mas, se utilizada uma nova droga, a previsão é que esse paciente possa sair da UTI em 2 dias, e ficar 3 dias em leito de enfermaria, com um custo total de atendimento inferior ao protocolo padrão. Você, como gestor, o que faria?
A resposta parece óbvia: o paciente sai ganhando (em relação ao tempo – para fins deste exercício, a qualidade assistencial se mostra idêntica), o custo cai, e até o sistema agradece, pois disponibiliza mais rapidamente o recurso crítico (UTI). Logo, é evidente que você deve escolher implantar o novo protocolo com a droga. Certo? Sob esses aspectos, sem dúvida.
Mas e se você receber recursos de UTI por diária, e não pelo atendimento? E caso receba recursos pelo atendimento em leito clínico por paciente, e não por diária, e ao final esse valor for extremamente deficitário? E se você for penalizado por não cumprir uma taxa de ocupação de leitos de UTI mesmo que tenha entregado (e até excedido) tudo o que o seu contrato preconiza em termos de atendimento e qualidade?
São essas as questões que se apresentam diariamente aos gestores de saúde de todo o Brasil.
O fato é que a saúde no Brasil vem passando por diversas transformações ao longo dos anos. Com a Constituição de 1988, a instituição do Sistema Único de Saúde formalizou legalmente um sistema em que se universalizaria a saúde pública no país, antes restrita àqueles com carteira assinada.
Em 2017, segundo o Conta Satélite de Saúde do IBGE, cerca de 9,23% do Produto Interno Bruto brasileiro é destinado à saúde, sendo 3,85% de despesas efetuadas pelo setor público e outros 5,38% efetuadas de forma privada. E dessa forma, o Brasil não se difere dos demais países do mundo; Reino Unido, Canadá e Alemanha oscilam seus dispêndios de saúde entre 9 e 11% de seus respectivos PIBs. Todavia, estes países baseiam sua operação na saúde pública, numa relação 85/15 no que se refere a dispêndios na saúde pública e na saúde suplementar, e uma relação 90/10 no que se refere a pessoas e procedimentos. Já o Brasil segue uma proporção de 40% de gastos no SUS e 60% na saúde suplementar, mas 7 em cada 10 brasileiros são usuários do SUS.
O fato é que países modelos possuem sistemas de saúde considerados eficientes, focados na prevenção. Já o Brasil, em que pese o movimento em curso com a ampliação do cuidado preventivo através do fortalecimento da atenção primária, ainda mostra longo caminho a percorrer para diminuir a cultura de medicina curativa (como impera nos EUA – em que pesem as mudanças relevantes trazidas pelo Obamacare). Penamos para efetuar o tratamento precoce de doenças crônicas, o que aumenta a pressão para pronto atendimentos, que custam mais e resolvem menos; e a bola de neve aumenta até chegarmos às longas filas de espera para consultas especializadas e necessidade de cirurgias, sejam eletivas (mas que poderiam ser evitáveis), quanto as de emergência. Gasta-se muito e gasta-se mal.
Analisando os números e recursos investidos, percebe-se que, para além da insuficiência de recursos, há significativos problemas no seu uso incorreto. São diversas as causas que perpassam a ineficiência na utilização dos recursos como: o excesso de hospitalizações; a falta de investimento na atenção primária; a baixa escolaridade da população brasileira.
Entretanto, podemos resumir tais questões de uma forma: a criação dos incentivos imperfeitos nos métodos de remuneração da saúde brasileira, ainda focada no fee-for-service, acompanhada de baixa avaliação do desfecho no paciente, ausência de monitoramento dos serviços e falta de conexão dos atores na rede, nos diferentes níveis de atenção.
Este que vos escreve é um entusiasta da teoria de incentivos, mais conhecida como teoria dos contratos. De fato, basicamente qualquer relação entre pessoas ou empresas ocorre sob a luz dos mecanismos de incentivos. O exemplo apresentado no início desta postagem é revelador de como os incentivos inspiram a conduta de um gestor hospitalar.
Um dos mecanismos mais eficientes (se não o mais eficiente) de equilibrar e promover incentivos é o mercado, com a lei da oferta e da demanda e sistema livre de preços. Em linhas gerais, quanto maior o preço, maior o incentivo a oferta de um bem (e por outro lado, gera uma queda da demanda); quanto mais baixo o preço, maior a demanda, embora cada vez menor a propensão à oferta desse bem. O equilíbrio (entre o preço e a quantidade ofertada) é justamente encontrado quando as curvas de oferta e demanda se cruzam.
Todavia, sistemas de preços podem apresentar problemas, por consequência da assimetria de informações entre compradores e vendedores. Incluem-se aqui os problemas relativos a engessamentos das formas e dos valores de precificação (como é o caso da Tabela-SUS).
A saúde não é diferente. Na saúde suplementar uma consequência da assimetria de informação é um caso clássico de seleção adversa (ou trocar gato por lebre no economês): o indivíduo que busca cobertura tem maior informação (ou costuma ter) sobre sua saúde do que o plano de saúde consegue visualizar. A partir daí, as operadores buscam formas de combater essa assimetria de informação (conhecida como screening), como a inclusão de carências.
Ao mesmo tempo, o alto nível de regulação do mercado impede, por exemplo, a cobrança diferenciada de dois pacientes enquadrados na mesma faixa etária; a regulação tampouco (salvo algumas exceções), autoriza o signaling, ou seja, premiar segurados que demonstrem mais cuidados com a saúde por meio de redução de seu prêmio.
No Sistema Único de Saúde, a teoria de contratos se apresenta a todo instante. O arcabouço legal é um fortíssimo norteador de incentivos. A Constituição brasileira indica que a saúde deve ser pública, cabendo papel complementar da iniciativa privada no Sistema Único de Saúde. A Lei nº 8.080, de 19 de Setembro de 1990, permite a participação da iniciativa privada no Sistema Único de Saúde de forma complementar, em conformidade com os arts. 197 e 199, § 1º, da Constituição Federal, priorizando o constituinte a prestação direta por entidades públicas e depois pelas entidades filantrópicas e por aquelas sem fins lucrativos.
As diretrizes para a contratualização de hospitais no âmbito do SUS apresentam as formas de remunerar hospitais de duas formas (Anexo II do Anexo XXIV da Portaria de Consolidação GM/MS 02/2017):
- orçamentação global, muito comum para hospitais públicos, como o Grupo Hospitalar Conceição e Hospital de Pronto Socorro de Porto Alegre. Nesse caso, é definida como a “…modalidade de financiamento na qual a totalidade dos recursos financeiros é provisionada ao contratado, garantindo-lhe conhecimento antecipado do volume máximo previsto para desembolso no período do contrato, podendo contemplar tanto recursos de investimento quanto de custeio…”.
- orçamentação parcial, normalmente adotada para instituições privadas (filantrópicas ou não), em que se repassam os valores de incentivos (costumeiramente valores fixos) e os valores de produção de média complexidade de forma pré-fixada e os valores de produção de alta complexidade e do Fundo de Ações Estratégicas de Compensação (FAEC) de forma pós fixada. Em outras palavras, o componente pós-fixado está diretamente ligado à produção efetiva, ao passo que o componente pré-fixado é pago integralmente conforme contrato para que, em seguida, possa apresentar eventual desconto após avaliações qualiquantitativas do contrato.
Importante compreender que os valores estabelecidos pela tabela SIGTAP-SUS, em esmagadora maioria, não cobrem os custos dos procedimentos per se. Salvo raras exceções, não há possibilidade de sustentação de uma operação através apenas dos valores praticados na tabela SIGTAP-SUS. Para efeitos exemplificativos, uma consulta médica está precificada em R$ 10,00 (dez reais). Ecografias, R$ 24,00 (vinte e quatro reais). Sessões de Fisioterapia, ao redor de R$ 5,00 (cinco reais). É evidente a necessidade da complementação, com os incentivos federais, estaduais ou municipais para que o déficit da operação seja diminuído/zerado.
Todavia, do ponto de vista do gestor público, se por um lado, o hospital público precisa ter seu custeio integralmente coberto, o hospital de orçamentação parcial (normalmente filantrópicos) sobrevive como puder com as receitas estabelecidas nos procedimentos e nos incentivos. E isso gera consequências diretas.
Devido às restrições orçamentárias cada vez mais severas e a obrigatoriedade de aumentos salariais e o efetivo pagamento deles, os hospitais públicos cada vez mais têm seu orçamento destinado ao pagamento de pessoal, em detrimento de investimento ou até de recursos de custeio que qualifiquem e ampliem a produção hospitalar. Os dispêndios com pessoal nos hospitais municipais de Porto Alegre, segundo dados obtidos na Secretaria Municipal de Saúde de Porto Alegre, ultrapassam 85% do total. Valores semelhantes são obtidos em hospitais estaduais e federais.
Por sua vez, os hospitais filantrópicos também não podem ficar indefinidamente em déficit. Mas para que se mantenham filantrópicos (alcançando o CEBAS – Certificação de Entidades Beneficentes de Assistência Social em Saúde), precisam garantir ao menos 60% de seus atendimentos pelo SUS. Dessa forma, objetivam efetuar os serviços que geram superávit (ou, menor déficit); penduram-se nesta tênue linha entre os benefícios tributários da filantropia e os negativos trazidos pela operação SUS. Tendem a ofertar mais aqueles serviços rentáveis (como alguns de cardiologia, oftalmologia e oncologia), e restringir ofertas de serviços em que a relação entre custo e receita é mais desfavorável. Exemplo comum da consequência desse tipo de escolha é o paciente com comorbidades, que está num pronto atendimento ou até num hospital de menor complexidade que aguarda regulação para efetuar alguns procedimentos que normalmente consumirão maiores recursos (de tempo e material) do que em pacientes sem qualquer comorbidade. O SUS paga, grosso modo, a mesma quantia para pacientes que fazem o mesmo procedimento, mesmo que tenham complexidades totalmente distintas. É um caso clássico de seleção adversa causado pelo fato de que o mesmo valor é repassado para o procedimento, mesmo que em casos de complexidade completamente distinta. E a realidade se inverte no caso da UTI, em que se recebe por diária, como visto na introdução do post.
Não obstante, a métrica utilizada para alcançar a produção para filantropia não é exatamente a que implica eficiência e resolutividade para os hospitais (paciente-dia). Do ponto de vista de cumprimento das metas para a filantropia, tempo médio de permanência não é levado em conta. Logo, o hospital que é resolutivo e atende mais pessoas tem avaliação inferior àquele que mantém os leitos ocupados, mesmo que seja com o mesmo paciente.
Essa diferença entre modelos de orçamentação gera incentivos completamente distintos entre os entes da rede assistencial: por um lado, os hospitais com orçamentação global possuem um orçamento integralmente estabelecido e, ou operam sob o regime de prestação de contas, ou são da administração pública direta ou indireta; de outro lado, os hospitais de orçamentação parcial precisam buscar formas complementares para garantir sua subsistência e tem senso maior de urgência e de avaliar a relação custo benefício para tomar decisões de investimento e custeio.
Por consequência, do ponto de vista estritamente de produção, resulta que os hospitais de orçamentação global tendem a atuar de forma mais alinhada às necessidades do gestor público mas apresentam menos eficiência no sentido estrito. Já os hospitais de orçamentação parcial, precisam buscar aquilo que gere menos prejuízo, mas proporcionalmente – do ponto de vista ESTRITO de valores de produção de tabela SUS – acabam por produzir mais. Efetividade? Vai sempre depender do que se entender como se mede a efetividade.
Para fins de ilustração, apresentamos dados de Porto Alegre. No ano de 2019, foi aplicado o total de R$ 1.624.532.340,33 pela Secretaria Municipal de Saúde em recursos destinados à saúde, da seguinte forma:
Já os recursos destinados aos dois hospitais públicos federais integrados à rede municipal de saúde (GHC e HCPA) importaram a soma de R$ 369.154.487,82 para o Município. A referida quantia é descontada pela União diretamente dos recursos destinados ao Fundo Municipal de Saúde. Deve-se ter em perspectiva que o orçamento executado por ambos em 2019 foi de R$ 2.693.277.538,12, valor este que é integralizado pela União.
Dessa forma, o total de repasses da Administração Pública de Porto Alegre para a Saúde foi de R$ 1.993.686.828,15. Considerando isso, 65% dos recursos destinados à saúde pelo município de Porto Alegre foram endereçados às mais variadas áreas através da Administração Pública Direta (como HPS, HMIPV, APS e PAs) ou Indireta (como GHC e HCPA). Complementarmente, 33% dos dispêndios em saúde no município de Porto Alegre são destinados às instituições privadas, quase todas filantrópicas, sem fins lucrativos e outros 2% são encaminhados a empresas com fins lucrativos.
Efetivamente, é possível perceber que, se considerarmos o gasto público em si, não fazendo distinção se o recurso tem origem municipal, estadual ou federal, 84% dos dispêndios com serviços de saúde em Porto Alegre são executados pela administração pública, seja ela direta ou indireta. Já as Entidades Filantrópicas, que possuem Certificado de Entidade Beneficente de Assistência Social na Área de Saúde (CEBAS) e recebem incentivos fiscais para prestarem serviços para o SUS, são responsáveis por outros 15% E apenas 1% do total de recursos aplicados pela Administração Pública Direta ou Indireta na Saúde Pública de Porto Alegre tem como destino serviços de saúde finalísticos prestados por instituições com finalidade lucrativa.
Em contraste, se os recursos em maior parte vão para os hospitais orçamentados, a produção propriamente dita é feita pelos prestadores filantrópicos contratualizados.Apresentamos abaixo alguns dados quanto ao orçamento executado, o custo por leito, e o valor produzido (tendo como base a tabela SUS). A tabela a seguir apresenta (valores mensais, em milhares de reais), os dados supracitados. Os dados são de 2019, extraídos da produção Tabwin (Produção SUS) bem como do CNES (Leitos) e os orçamentos executados.
Aqui cabe um adendo: ao medir a produção de um determinado hospital pelos valores da tabela SUS, evidentemente não é possível tirar conclusões significativas em termos absolutos, devido ao já intensamente conhecido e debatido subfinanciamento da tabela, ou das escolhas influenciadas pelas regras postas atualmente pelas regras de repasse de recursos, mas ela é um forte balizador em termos comparativos.
Ressalte-se que os valores de isenção fiscal dos hospitais filantrópicos não estão inclusos na coluna “repasse 2019”. De todo modo, tais valores não superam 20% do orçamento de cada uma dessas entidades filantrópicas, e as isenções fiscais também são aplicadas aos hospitais federais. E assim, é possível apreender algumas conclusões a respeito da tabela acima, entre as quais:
a) a grande discrepância apresentada no indicador que calcula a razão entre o orçamento proposto e o valor da produção SUS, apresentado na quarta coluna. Quanto maior o percentual, mais eficiente a entidade tende a ser (reiteramos a necessidade de se perceber que é apenas um indicador, e não o único). Enquanto as filantrópicas têm uma relação que varia entre 36,8% a 74,3%, com média ponderada de 61,7%, os hospitais públicos municipais ficaram em 10,4% e os Federais em 10,8%. Em que pese alguns hospitais possuam características específicas, especialmente do ponto de vista do tipo de especialização ou número de leitos, que podem influenciar os resultados, na prática são empregados quase seis vezes mais recursos nos hospitais sob administração do Poder Público em comparação com os geridos por entidades filantrópicas, para produzirem de forma semelhante.
b) o custo por leito segue igualmente a mesma lógica – enquanto os filantrópicos se situam entre aproximadamente 16 mil reais mensais e 33 mil reais mensais, os públicos partem de 66 mil reais mensais, podendo alcançar 115 mil reais mensais.
Entretanto, há o outro lado da moeda: lembram da discussão apresentada no início do texto a respeito da UTI? Saiamos daquele modelo-exemplo dicotômico e se ponha num mundo de “50 tons de cinza” em que se pesam os custos marginais acrescidos e diminuídos pelos diferentes protocolos; as receitas marginais; os incrementos de qualidade para os pacientes; os incrementos de qualidade para o sistema de saúde como um todo. Um hospital filantrópico pode acabar escolhendo o primeiro protocolo, pois precisa, antes de mais nada, garantir a própria sobrevivência e atender de maneira perene sua atividade fim. E adversativamente, o hospital integralmente orçamentado pode definir escolher a segunda alternativa. O fato é que, dependendo do pesos de cada um desses incentivos, a resposta correta a ser dada pode ser totalmente distinta, e não será errada!
E, do ponto de vista do sistema, a discussão até agora apresentada tratou especialmente das questões relativas ao ambiente hospitalar. E quando o objetivo final é que as pessoas tenham uma vida com mais qualidade e mais longeva, não é possível dissociar a discussão da rede de atenção primária, com a rede secundária e a terciária, o que aumenta ainda mais a complexidade das discussões sobre incentivos.
É importante compreender a “trindade impossível da saúde” que caracteriza um sistema de saúde público: ACESSO – QUALIDADE – CUSTO. A Trindade Impossível da Saúde evidencia o desafio da falta de recursos na saúde: é possível ter um sistema de saúde focado em custo e em qualidade de atendimento, mas isso derradeiramente implicará a dificuldade de acesso a este sistema, e o resultado mais evidente desse tipo de escolha é o aparecimento de filas para a utilização do serviço; ele pode ser focado em custo e ter um bom acesso, mas terá dificuldade de entregar qualidade de atendimento, especialmente em questões mais complexas e caras (Alta Complexidade); finalmente, pode ter acesso e ter qualidade de atendimento, mas invariavelmente pressionará fortemente os custos.
Em suma, a gestão de uma rede assistencial deve buscar atingir o maior número de pessoas, com a melhor qualidade possível, considerando um determinado orçamento disponível, por meio destas políticas:
a) aumento do acesso acesso, especialmente na atenção primária, para primeiramente prevenir doenças, ou ao menos controlar doenças crônicas o quanto antes, mantendo qualidade de vida aos pacientes;
b) qualificar o atendimento da Atenção Primária, deixando-a mais resolutiva, mais participativa, o que implica também a diminuição da pressão nos custos da atenção secundária (especializada) e terciária (hospitalar);
c) otimizar os recursos da Atenção Especializada e Hospitalar, através de aumento da produtividade por meio de ganhos de escala, regulação eficiente e racional de pacientes por meio de aumento de leitos de retaguarda e de longa permanência, diminuindo tempo médio de permanência de leitos, e ao mesmo tempo aumentando taxa de ocupação dos leitos.
E para alcançar tais objetivos, deve-se manter a programação orçamentária sem sobressalto. Ou, sob o prisma da trindade impossível, considerando o custo uma variável exógena, já estabelecida, é fundamental que quaisquer investimentos maximizem a qualidade de atendimento e o acesso ao sistema (que também pode ser entendido como a quantidade de atendimentos ou pela quantidade de pessoas que conseguem ter acesso aos serviços de saúde).
Fácil coordenar todos esses incentivos? Não, nem de longe. Mas é fundamental ter em vista que os incentivos corretos podem encaminhar os melhores resultados. A definição dos resultados almejados e a atenção para as restrições orçamentárias são elementos vitais para a definição clara de papéis e responsabilidades, formas de custeio e medição dos indicadores de resultado. E, finalmente, imprescindível a integração dos trabalhos da atenção primária, secundária e terciária, com o foco no atendimento às pessoas, buscando maior qualidade e expectativa de vida.
Imagem do post: fotos públicas por Hélia Scheppa/SEI
