A saúde que temos é a saúde que queremos?
É comum, ao se debater o tema da saúde pública brasileira, citar como bons exemplos países que garantem saúde universal a seus cidadãos. Canadá, Espanha, Inglaterra, Itália, França e seus percentuais do PIB investidos. Sistemas de proteção social, frutos do welfare state, nascidos no pós-guerra, como o inglês, que data de 1948, contando hoje 72 anos.
O direito à saúde e o Sistema Único de Saúde (SUS) nasceram em 1988 e resultaram de forças sociais que pretendiam um país melhor e lutavam a favor de sua redemocratização. Nessa mesma época sopravam na Europa e nos Estados Unidos, desde 1979, os ventos do neoliberalismo que fincou suas garras em diversos países, como no Reino Unido de Margareth Thatcher. No entanto, tal tendência não conseguiu afetar o sistema público de saúde, porque o welfare state, ao diminuir as diferenças sociais, permite maior empoderamento da sociedade e poder de reivindicação. Políticas universalistas contribuem, sem dúvida, para ampliar a força política do cidadão e do trabalhador, que, ao ficarem menos dependentes do capital, têm maior participação social, o que contribui para a manutenção e efetividade dos direitos sociais.
No Brasil, como o direito à saúde e o SUS datam do florescimento do neoliberalismo europeu, eles nasceram de um jeito e viveram de outro. Se a Constituição de 1988 apontava para um modelo de estado de bem-estar social, por sua vez os governos, de modo sucessivo, constrangeram a efetividade do direito à saúde pela via orçamentária, tanto que a judicialização, nos anos 2000, aumentou progressivamente ante a insuficiência de serviços.
Se estruturalmente foi previsto na Constituição recurso financeiro suficiente para a implementação do SUS (art. 55 do ADCT), como uma ideia-matriz, uma ideia-força, tal fato não ocorreu. Mesmo que alocados 30% do orçamento da seguridade social nos primeiros anos das LDOs, eles se transformaram em 20% em razão de serviços próprios de outras áreas, como previdência e assistência social, terem sido incluídos no orçamento da saúde.
Nenhum país com mais de 70 milhões de habitantes garante saúde de forma universal: Canadá – 35 milhões; Reino Unido – 66 milhões; França – 67 milhões; Espanha – 45 milhões; Suécia – 10 milhões; Noruega – 5 milhões; Portugal, 10 milhões. As populações desses países somadas resultam na população brasileira, com 210 milhões de pessoas. Fiz essa afirmação em 2011
São países de elevado PIB, alta renda per capita e alto percentual de gasto público em saúde, sempre superior a 7% do PIB, e outras garantias sociais que diminuem as desigualdades, fortalecem e ampliam a classe média e apura a consciência política e o exercício dos direitos de cidadania, produzindo movimentos sociais a favor de políticas públicas.
Esses países não tergiversam quanto ao poder regulamentar sobre a saúde, que, para ser garantida a contento, precisa muitas vezes de regulamentação firme, como a definição de carteira de serviço ou o padrão de integralidade; a formação profissional; a liberdade da iniciativa privada. São sistemas muito regulados, com o cidadão respeitando as decisões de sobriedade, razoabilidade e racionalidade quanto à organização do sistema por sabê-las necessárias.
Exemplo disso, temos o Canadá, que regula de modo restrito a liberdade da iniciativa privada, e o Reino Unido, com ótimo modelo assistencial centrado na atenção primária de qualidade e mínima atividade privada em saúde. Esses países, não obstante os cortes nas políticas sociais em razão da onda neoliberal, aplicam em saúde pública sempre valores percentuais acima de 7% do PIB, enquanto o Brasil não sai dos 3,9% há décadas, mesmo sabendo de sua insuficiência.
A liberdade que se reserva à iniciativa privada, como é o caso da França, além de pequena, é bastante controlada pelo Poder Público. No Reino Unido, essa liberdade é muito restrita, tanto quanto no Canadá. Além do mais, esses países buscam regular com mais rigor a incorporação tecnológica, a ponto de discriminar por faixa etária alguns tipos de transplante, como ocorre no Reino Unido. Buscam um sistema integral, mas com sobriedade quanto às inovações tecnológicas, já que, segundo a União Europeia
No Brasil, garantiu-se o direito universal, mas a sua implantação ficou no meio do caminho, com restrições, enquanto nos países citados, o próprio neoliberalismo não teve força de afetá-los em sua qualidade. O SUS que queremos é o que cumpre os preceitos constitucionais e, para tanto, conta com recursos suficientes e organização centrada na pessoa.
Se fossem aplicados 30% do orçamento da seguridade social em saúde, teríamos a quantia de 270 bilhões de reais em recursos federais. Hoje são 125 bilhões de reais (2020), sem os créditos extraordinários para o enfrentamento da pandemia da Covid-19. O orçamento nacional da saúde em 2019 (União, Estados e Municípios) foi de 295 bilhões de reais. Quase o mesmo valor do que seriam os 30% do orçamento da seguridade social.
Afora a questão do subfinanciamento, o SUS precisa de atento planejamento, reflexo das realidades sanitárias, com organização regionalizada, e o Estado-membro exercendo seu papel de coordenador da saúde em seu território, unindo os municípios em regiões de saúde e diminuindo os vazios assistenciais.
Desde o seu início, com a extinção do INAMPS e a transferência de seus serviços, pessoal e acervo ao Ministério da Saúde e demais entes federativos, a centralização federal minimizou o papel do Estado-membro na sua relação com os seus municípios e instituiu um sistema de transferência de recursos que nunca cumpriu os critérios definidos pela Lei nº 8.080, de 1990 e depois pela Lei Complementar nº 141, de 2012, mantendo-se a herança de remunerar por procedimento.
Seria melhor priorizar as transferências em razão do planejamento estadual construído com os municípios em região de saúde, validado pela CIB e pela CIT
Em nosso país cresce, sem controle, o volume da prestação privada de serviços assistenciais de média e alta complexidade; a proliferação de planos privados que garantem consultas a baixo custo e outras formas de planos populares sem controle do Estado; o capital estrangeiro na saúde – sem a mínima regulação e pendente de julgamento, desde 2015, ADI 5435, uma vez que a Lei nº 13.097, de 2015 (art. 142), ao invés de discriminar as áreas de atuação do capital estrangeiro, tudo permitiu, anulando assim, na prática, a vedação constitucional -; a incorporação tecnológica garantida pelo judiciário, seja quanto à medicamentos e procedimentos, sem critérios de custo-benefício e sem a avaliação da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologia em Saúde (Conitec); crescimento da terceirização da mão-de-obra na saúde pública e da gestão privada de estabelecimento público; as duplas portas nos serviços públicos, além de grande crescimento de várias formas de subsídios públicos aos planos e seguros de saúde.
O Brasil fez a opção constitucional de garantir saúde gratuita a todos. Uma concepção de estado de bem-estar social; um ideal social a se perseguir pela humanidade que encerra, ao tempo em que garantiu à iniciativa privada a liberdade de explorá-la economicamente, com baixa regulação. Importante dizer que a coragem de se adotar um sistema universal de saúde, próprio dos países referidos, não foi a mesma em sua execução, regulação e seu financiamento.
De um lado, uma saúde gratuita; de outro, uma saúde paga, lembrando-se tratar do mesmo bem protegido como direito fundamental. Convivemos com um sistema público e um setor privado e, ainda que haja uma competência constitucional explícita de regulação, controle e fiscalização das ações e serviços de saúde (públicos e privados) pelo Poder Público, pouco se regula, estando a proliferar, como mencionado, serviços de pré-pagamento para consultas e exames de apoio diagnósticos de menor custo.
Mais de 45 milhões de pessoas têm planos privados de saúde. Parlamentares, magistrados, servidores públicos, a maioria têm planos privados financiados pelo governo. Os trabalhadores reivindicam planos de saúde em seus dissídios coletivos. Ou seja, a saúde é gerida por autoridades que não a usam. Esses são os nossos paradoxos nacionais. Queremos uma coisa, mas andamos por caminhados opostos.
Nesse passo cabe a pergunta se a saúde que temos é a saúde que queremos? Que saúde queremos? Queremos uma saúde pública que atenda a todos de modo racional e sóbrio, centrada na atenção primária, com a incorporação tecnológica rigorosamente regulada para ser de fato um sistema acessível a todos. Um sistema igual para todos. Aquilo que se pode dar para um tem que ser possível para todos.
Neste contexto, e num país de paradoxos, com alguns podendo se manter vivo em razão da utilização de aparatos tecnológicos inacessíveis à grande maioria da população, enquanto outros aguardam meses para ser atendidos em sua necessidade, é imperioso definir o modelo de atenção e o padrão de integralidade da assistência à saúde que o país deve garantir a toda a sociedade de forma igual.
Se a assistência à saúde deve ter uma base fincada na atenção básica ordenadora do sistema de referência, não seria o caso de dotar a atenção básica de competência estrutural para ordenar as referências, além, é lógico, de dotá-la de estrutura e recursos suficientes para agir como filtro e ser resolutiva em mais de 80% dos casos, como ocorre em países como Espanha e Inglaterra?
Vivemos uma dualidade: um sistema posto na Constituição e na lei e um sistema imposto por práticas que são próprias de sistemas não universais; um sistema que forma profissionais de saúde quase que integralmente para o setor privado; que não investe em ciência, tecnologia e inovação para dotar o SUS de suficiência, dentre outros aspectos.
Além do mais, bem sabemos que os custos da saúde nunca diminuem, sendo sempre crescentes ante os avanços tecnológicos, o aumento da expectativa de vida associado a uma política de consumo das indústrias da saúde, que hoje já mira a pessoa sã como consumidora de produtos e serviços de saúde, criando-se falsas expectativas de vida eterna, a elevados custos em todos os sentidos.
É preciso refletir porque não se estruturou, até hoje, o modelo de saúde imposto pela Constituição e perguntar:
a) a atenção básica está de fato estruturada para ser a ordenadora do SUS e resolutiva em 85% dos casos?
b) está o Poder Público disposto a investir na melhoria da gestão realizando as necessárias reformas no âmbito da Administração Pública?
c) há vontade política para transferir recursos em acordo a Lei Complementar nº 141, de 2011?
d) está o Ministério da Saúde decidido a enxugar suas atividades em relação aos Estados e Municípios, fortalecendo o papel do Estado-membro na coordenação estadual e regional do SUS?
e) a sociedade, de fato, quer debater e posicionar-se sobre os destinos da saúde e o Poder Público está disposto a permitir um verdadeiro acompanhamento e controle dos serviços públicos pagos com seus impostos, mediante processos de permanente escuta do cidadão e incorporação de suas opiniões?
f) quando haverá financiamento adequado ao SUS?
Outras perguntas poderiam ser feitas. É preciso de fato conhecer o SUS em suas estruturas constitucionais e legais, o seu modelo; fortalecer o papel do Estado-membro; viabilizar o seu financiamento e uma gestão de resultados qualitativos.
A visibilidade que a pandemia da Covid-19 deu ao SUS poderá, quem sabe, trazer o necessário sentimento de pertencimento social para abrir caminho para a saúde que queremos. Como ocorre com outros países que tem no sentimento de pertencimento da população ao sistema de saúde público a sua principal âncora.